l'infertilité ...le bilan du couple et teste complémentaires

Afin de préciser la réalité et les causes de l'infertilité, plusieurs examens sont nécessaires. En effet, pas question de se lancer dans une procréation médicalement assistée sans avoir identifié précisément le trouble. Dosages hormonaux, exploration des voies génitales, spermogramme… tour d'horizon des différentes analyses et tests.

Devez-vous consulter pour infertilité ?
Un couple sur six consulte pour des difficultés à concevoir. Certes, dans de nombreux cas, il ne s'agira pas d'une infertilité physiologique. Car faire un bébé peut demander un peu de temps. Mais alors quand faut-il s'inquiéter ? Quels indices vont indiquer un problème possible de procréation ? Détail des points à aborder avec son médecin.

Les examens indispensables
Pour confirmer ou infirmer un problème de fertilité, plusieurs examens peuvent être nécessaires. Ainsi, les dosages hormonaux et les explorations des voies génitales sont souvent incontournables. Le spermogramme chez l'homme permet également de s'assurer de la production de spermatozoïdes. Découvrez les tests qui vous seront proposés dans le bilan du couple.

Les examens complémentaires
Un ou plusieurs examens peuvent être demander d’emblée ou secondairement pour vérifier une hypothèse diagnostique ou tout simplement pour tenter d’orienter les recherches.

L'infertilité peut avoir une origine féminine ou masculine. Ainsi le bilan sera pratiqué chez les deux partenaires.

Le bilan de la fertilité chez la femme :
Une courbe de température : elle renseigne sur la qualité de l’ovulation ;
Un test post-coïtal ou test de Huhner :
il consiste à prélever de la glaire cervicale chez une femme en milieu de cycle, une dizaine d’heures après un rapport sexuel complet non protégé. Il a pour but de vérifier d’une part les qualités de la glaire et l’ouverture du col et d’autre part à évaluer le nombre et la mobilité des spermatozoïdes présents dans cette glaire. Ce test peut être complété par un test croisé où la glaire de la femme est testée avec un sperme témoin et où le sperme du mari est mis en contact avec une glaire connue pour être normale ;
Une échographie pelvienne pour vérifier les ovaires et l’utérus ;
Des dosages hormonaux pour contrôler le fonctionnement de l’hypophyse et des ovaires et pour vérifier l’absence d’autres anomalies endocriniennes ;
Une hystérosalpingographie : cet examen radiographique utilise un produit de contraste qui doit opacifier l’utérus et les trompes. Il renseigne sur la taille, la forme et les contours de l’utérus. Les différents clichés radiographiques successifs doivent en outre mettre en évidence la progression du produit de contraste dans les trompes si elles sont normales ;
Une hystéroscopie : En introduisant un système optique de 3 à 5 mm de diamètre dans la cavité utérine (en passant par le col de l’utérus) il est possible de visualiser les orifices des trompes, les parois de l’utérus et la muqueuse qui les tapisse, et de réaliser des biopsies ;
Une coelioscopie : Cet examen réalisé sous anesthésie générale permet, en gonflant l’abdomen avec du gaz et en introduisant un système optique relié à une caméra vidéo, de contrôler l’ensemble de l’appareil génital. Au cours de cet examen, une épreuve de perméabilité tubaire est réalisée en injectant un colorant bleu dans la cavité utérine et en contrôlant son passage à travers les trompes. L’intérieur des trompes est parfois visualisé grâce à une mini-optique insérée dans la trompe par le pavillon : c’est une tuboscopie.
Le bilan de la fertilité chez l’homme :
L’examen complémentaire de base est le spermogramme. Après trois jours d’abstinence, le recueil du sperme se fait au laboratoire, après masturbation, dans un récipient stérile. Un sperme normal comprend différentes caractéristiques dont :

Volume de 3 ml environ ;
Nombre de spermatozoïdes supérieur à 20 millions /ml ;
Mobilité des spermatozoïdes supérieur à 50 % ;
Formes normales supérieures à 40 % des spermatozoïdes présents.
Il est possible, si nécessaire de poursuivre les analyses du sperme en mesurant en particulier la capacité de survie des spermatozoïdes, en dosant certains éléments du sperme et en effectuant une recherche bactériologique.

En cas d’anomalie, les examens complémentaires peuvent comporter :

Un caryotype ;
Des dosages hormonaux ;
Des recherches immunologiques ;
Une biopsie testiculaire.
Le spermogramme
En cas de problème de fertilité constaté chez un couple, le bilan de fertilité doit se faire simultanément chez les deux partenaires. La particularité cyclique du rythme ovarien limite les examens chez la femme à certaines périodes au cours du mois et sur une durée de plusieurs cycles. A l'opposé, l'examen du sperme chez l'homme ne présente pas de restriction liée au temps.

L'analyse du sperme est l'examen le plus important dans l'évaluation de la fertilité masculine. Principal examen, le spermogramme mesure avec précision des paramètres comme le nombre de spermatozoïdes, la motilité des spermatozoïdes, la taille et la forme des spermatozoïdes, le volume du sperme, ainsi que le dosage de certaines substances normalement présentes.


CECOS - Analyse du sperme - Numération et contrôle de la mobilité
Le caractère particulier de la collecte du sperme en milieu hospitalier entraîne des hésitations de la part de certains patients. Grâce à cet article, nous vous aiderons à franchir le pas et vous indiquerons quelques pistes vous permettant de déchiffrer les résultats de votre spermogramme.

Prendre son courage à deux mains
Le recueil s'effectue de préférence au laboratoire, par masturbation. L'examen devra être précédé de trois jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est recueilli dans un contenant stérile fourni. Il est impératif que l'analyse s'effectue sur un spécimen frais, c'est à dire au cours des deux heures qui suivent la collecte.

L'homme est seul dans une pièce isolée. L'examen est évidemment un peu gênant mais absolument pas douloureux, contrairement à certains examens endurés par les femmes. Comme nous l'avons vu, le bilan de stérilité du couple implique des analyses chez les deux partenaires, ce qui devrait entraîner un soutien mutuel.

Pour éviter que cet examen ne devienne épique ou même ne devienne une mission impossible, il est possible de se faire accompagner par son épouse. Cette aide vous sera très certainement utile tant l'environnement médicalisé ne possède pas un potentiel érotique exceptionnel.

Mais rassurez-vous, l'accueil est le plus souvent très chaleureux et l'équipe médicale comprend tout à fait votre gène.

Après l'examen, votre couple sera fier d'avoir enfin franchi le pas. Ce nouveau pas vers la concrétisation de votre amour vous rapprochera encore et vous pourrez par la suite dédramatiser cet épisode et en parler avec humour.

Définition d'un sperme "normal"
Un bon sperme est un sperme qui contient un nombre suffisant de spermatozoïdes normaux qui permettront de féconder un ovocyte quand les conditions optimales sont requises.

Pour contrôler la qualité du sperme, le biologiste dispose de deux tests principaux, dont le premier et le plus important est le spermogramme. Nous vous parlerons du second, le test de Huhner dans le chapitre suivant.

Quel que soit le résultat du premier examen, un spermogramme doit montrer plusieurs fois (2 à 3 à un mois d'intervalle) des valeurs semblables pour être considéré comme pathologique.

Une analyse de sperme normale est caractérisée par une définition des paramètres suivants : le volume, la viscosité, un nombre de spermatozoïdes par ml, la mobilité une heure après l'éjaculation, trois heures après l'éjaculation, une analyse de la morphologie des spermatozoïdes et l'analyse de quelques substances.
Le tableau ci-dessous décrit les valeurs normales des paramètres d'un spermogramme :

Paramètres
Valeurs normales

Volume
Supérieur ou égal à 2,0 ml

pH
Entre 7,2 et 8,0

Concentration des spermatozoïdes
Supérieure ou égale à 20 x 106/ml

Nombre total des spermatozoïdes
Supérieur ou égal à 40 x 106/ml

Mobilité (1 heure après l'éjaculation)
Supérieure ou égale à 50% mobilité progressive

Mobilité (3 heures après l'éjaculation)
Supérieure ou égale à 30% mobilité progressive

Morphologie
Supérieure ou égale à 50% de morphologie normale

Vitalité
Supérieure ou égale à 75% de spermatozoïdes vivants

Leucocytes
Inférieur à 106/ml

Zinc
4-14 µmol/éjaculat

Fructose
25-103,9 µmol/éjaculat

Carnitine
0,8-2,85µmol/éjaculat


Définition des pathologies possibles
Plus les résultats de cet examen s'éloigneront des résultats normaux, plus la fertilité du sperme sera réduite. Les pathologies qui peuvent être identifiées sont :

L'oligozoospermie décrit une concentration insuffisante de spermatozoïdes dans l'éjaculat. On parle d'insuffisance si la concentration est inférieure à 20 millions par ml ;
L'asthénozoospermie décrit une mobilité insuffisante des spermatozoïdes ;
La tératozoospermie décrit une proportion trop faible de spermatozoïdes normaux. Dans certains cas extrêmes, certains échantillon peuvent montrer une combinaison de ces trois pathologies : on parle alors d'oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) ;
L'azoospermie décrit l'absence totale de spermatozoïde dans l'éjaculat ;
La nécrozoospermie décrit un échantillon ne contenant pas de spermatozoïdes vivants ;
L'hémospermie et la pyospermie traduisent respectivement la détection de sang et de pus dans l'éjaculat ;
L'hyperspermie et l'hypospermie décrivent respectivement un volume supérieur à 6 ml et un volume inférieur à 2 ml.
L'autre examen permettant une analyse du sperme est le test de Huhner ou test post-coïtal. Cet examen permet l'étude du comportement des spermatozoïdes dans la glaire après un rapport sexuel. Il permet au-delà de l'examen du sperme de contrôler la consistance de la glaire en période ovulatoire.

David Bême

Des milliers d'hommes injustement qualifiés d'infertiles
En matière d'infertilité masculine, les tests basés sur le spermogramme viennent d'être remis en cause par des chercheurs américains. Selon ces derniers, les critères de l'Organisation Mondiale de la Santé pourraient bien être totalement erronés.

Des milliers de couples pourraient avoir reçu des traitements contre l'infertilité alors qu'ils n'en avaient pas besoin. A contrario, d'autres n'auraient pas reçu l'aide alors que cela aurait été nécessaire. Des scientifiques américains remettent tout simplement les standards de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) utilisés depuis des décennies pour juger de la fertilité masculine.

Le spermogramme : l'examen indispensable
L'analyse du sperme est l'examen le plus important dans l'évaluation de la fertilité masculine. Le spermogramme permet de contrôler : le volume, la viscosité, un nombre de spermatozoïdes par ml, la mobilité une heure et trois heures après l'éjaculation, la morphologie des spermatozoïdes et l'analyse de quelques substances.

Les standards de concentration retenus par l'OMS sont :

Plus de 20 millions de spermatozoïdes par ml ;
Plus de 50-60 % de mobiles ;
Plus de 60 % de morphologie normale.
En fonction de ces trois critères, certaines pathologies peuvent être définies parmi lesquelles :

L'oligozoospermie décrit une concentration insuffisante de spermatozoïdes dans l'éjaculat. On parle d'insuffisance si la concentration est inférieure à 20 millions par ml ;
L'asthénozoospermie décrit une mobilité insuffisante des spermatozoïdes ;
La tératozoospermie décrit une proportion trop faible de spermatozoïdes normaux. Dans certains cas extrêmes, certains échantillon peuvent montrer une combinaison de ces trois pathologies : on parle alors d'oligo-asthéno-térato-spermie (OATS) ;
L'azoospermie décrit l'absence totale de spermatozoïde dans l'éjaculat ;
Mais les limites définies par l'OMS sont aujourd'hui remises en cause.
De beaux spermatozoïdes pour de beaux bébés !
En effet, ces chercheurs ont étudié 765 couples stériles (chez qui l'origine du problème semblait masculine) et 695 couples fertiles. Les scientifiques ont alors prélevé des échantillons de sperme et analysé le nombre, la mobilité et la forme des spermatozoïdes. Et ils sont arrivés à des observations éloignées des standards communément admis. Ils ont notamment remarqué que le meilleur facteur prédictif de la fertilité était non pas le nombre ou la mobilité, mais la morphologie des spermatozoïdes !
Plus ils avaient des caractéristiques normales (une tête bien ovale et une queue souple), meilleures étaient les chances de fertilité. Les auteurs ont d'ailleurs établi de nouveaux critères d'évaluation basés sur leurs observations :

Infertilité :

Moins de 13,5 millions de spermatozoïdes par ml ;
Moins de 32 % d'entre eux mobiles ;
Moins de 9 % biens formés.
Fertilité :

Plus de 48 millions de spermatozoïdes par ml ;
Plus de 63 % d'entre eux mobiles ;
Plus de 12 % biens formés.
Spermogramme et incertitudes sur la fertilité
Globalement, les nouvelles limites abaissent la limite d'infertilité et augmentent la limite de fertilité, créant ainsi une large zone "grise". Les chances d'enfanter des hommes dont le spermogramme se situe entre les deux groupes de valeurs restent "incertaines".

Zone d'incertitude :

Concentration comprise entre 13,5 et 48 millions de spermatozoïdes par ml ;
Mobilité comprise entre 32 et 63 % ;
Avec entre 9 et 12 % de spermatozoïdes bien formés.
Mais comme le soulignent les auteurs de l'étude, ces critères ne sont pas des règles absolues : certains hommes classés comme infertiles n'auront pas de problèmes pour concevoir, alors que d'autres, avec un spermogramme impeccable, auront du mal à avoir des enfants.
"Tous les traitements contre l'infertilité dépendent de ce que l'on qualifie de normal et d'anormal" déclare le Pr. Guzick "Jusqu'à maintenant, nous utilisions uniquement les valeurs standards sans les tester rigoureusement. Nous espérons que les spécialistes vont désormais utiliser nos valeurs révisées dans leur prise en charge des couples infertiles et adapterons les traitements au cas particulier de chaque patient".


L’hystérosalpingographie


L’hystérosalpingographie étudie la cavité utérine et les trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards.

Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d’infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs…

Elle recherche des anomalies telles qu’une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales.



Imagerie médicale
Voir aussi : Radiographie
Echographie
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
Endoscopie

L’hystérosalpingographie


L’hystérosalpingographie étudie la cavité utérine et les trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards.

Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d’infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs…

Elle recherche des anomalies telles qu’une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales.

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Cet examen utilise les rayons x et un produit de contraste à base d’iode.

Son principe consiste à opacifier et visualiser la cavité de l’utérus et des trompes. Le produit de contraste est injecté dans l’utérus grâce à une sonde. Il diffuse et tapisse les parois de l’utérus puis des trompes qui seront visibles sur les clichés grâce aux propriétés radio opaque de l’iode.

Dans la salle d’examen, on trouve :

L’appareil qui se compose d’une table basculante au-dessus de laquelle un bras articulé muni d’un tube à rayons x se déplace.
Le pupitre de commande derrière lequel se trouve le personnel médical est séparé du reste de la pièce par une vitre plombée protectrice.


C’est un médecin spécialiste en radiologie qui pratique cet examen.
Après avoir signalé votre arrivée à l’accueil, on vous fera patienter quelques minutes en salle d’attente.
Avant l’examen, vous passerez au vestiaire pour vous dévêtir (on vous indiquera les vêtements qu’il faut ôter).
N’oubliez pas d’aller au toilettes pour plus de confort.
Pendant l’examen, vous êtes allongé sur le dos ou en position gynécologique.
L’examen se déroule dans des conditions stériles. Le radiologue commence par mettre le spéculum puis introduit la sonde dans la cavité utérine. Le produit de contraste est injecté lentement. Plusieurs clichés sont alors réalisés dans différentes positions afin de suivre sa progression dans l’utérus puis dans les trompes. A ce moment là, ne bougez pas et bloquez votre respiration. La sonde est enlevée après l’examen.
L’examen dure environ 30 minutes.
En cas de problème lors de l’examen, n’hésitez pas à le signaler au personnel médical.
Après l’examen, utilisez une protection féminine, un écoulement du produit pouvant se produire durant un ou deux jours.
Les résultats : le radiologue vous donnera un premier commentaire. Il enverra son compte rendu définitif à votre médecin traitant ou gynécologue dans les plus brefs délais. Ce dernier vous expliquera les résultats et vous donnera la conduite à tenir.


L’introduction de la sonde est le moment le plus douloureux mais il ne dure que quelques instants.

L’injection du produit de contraste peut être responsable de douleurs identiques à celles des règles. Elles sont passagères et des antalgiques contre la douleur seront prescrits si besoin.



Cet examen se réalise dans la première partie du cycle menstruel (dans les 10 jours après le début des règles)

Il ne devra pas être réalisé en cas de grossesse.

Aucune préparation n’est nécessaire.

Pas besoin d’être à jeun : vous pouvez manger, boire et prendre votre traitement habituel.

Si vous êtes allergique, des comprimés à prendre la veille et le jour de l’examen pourront vous être prescrits.

Apportez :

La lettre de votre médecin et vos ordonnances.
Votre carte d’assuré social.
Vos anciennes radiographies qui permettront une comparaison.
Le produit de contraste s’il vous a été prescrit.
Signalez :

Si vous êtes enceinte ou pensez l’être pour que des précautions soient prises.
Si vous êtes allergiques.


L’introduction de la sonde peut irriter la muqueuse utérine ce qui est sans gravité. Une infection est possible mais elle reste exceptionnelle et sera prévenue par une désinfection soigneuse du col.

Le produit de contraste peut être responsable d’une réaction allergique dans de rares cas. Si vous présentez un terrain propice, des comprimés donnés la veille et le jour même la limiteront.

Des rayons x : ils sont sans danger du fait des très faibles doses utilisées.

Dr Sébastien Ronze


Hystéroscopie


Cet examen étudie la paroi de l'utérus (endomètre) afin de :

Déceler les anomalies.
Effectuer des prélèvements pour une analyse en laboratoire.
Réaliser de petits gestes chirurgicaux (résection de polypes ou fibromes, curetage.) lorsqu'elle est faite sous anesthésie générale.
Elle recherche :

Un fibrome.
Des signes d'inflammation ou d'infection.
Une obstruction.
Une tumeur.
Une malformation.
Elle est indiquée dans les bilans de :

Stérilité.
Fausses couches répétées.
Douleurs et saignements gynécologiques.
L'hystéroscopie est considérée comme l'examen de référence car très précise.



Son principe consiste à explorer la paroi interne du corps et du col utérin (muqueuse ou endomètre) à l'aide d'un endoscope.

Les appareils optiques ou endoscopes utilisés sont de deux types : certains sont composés d'un tube souple et d'autres d'un tube rigide. Ils mesurent quelques millimètres de diamètre et sont munis d'une fibre optique. Ils possèdent une source lumineuse à l'une de leur extrémité. Les plus performants utilisent une mini caméra et sont connectés à un écran vidéo. Ils peuvent être équipés de pinces afin de réaliser des prélèvements pour une analyse en laboratoire.



C'est un gynéco-obstétricien qui pratique l'examen. L'hystéroscopie diagnostique ne nécessite pas d'anesthésie générale et utilise un fibroscope souple contrairement à l'hystéroscopie chirurgicale.
L'examen doit se dérouler en dehors de la période des règles, dans la première partie du cycle.
Après avoir signalé votre arrivée à l'accueil, on vous fera patienter quelques instants en salle d'attente.
Avant l'examen, vous passerez au vestiaire afin de vous dévêtir.
Pendant l'examen, tout se passe dans des conditions stériles. Le médecin met en place le spéculum (comme un examen gynécologique) et désinfecte le col. L'hystéroscope est introduit dans l'orifice du col utérin et progresse à l'intérieur de la cavité utérine permettant son exploration complète. Un gaz ou du sérum physiologique est utilisé pour déplisser les parois qui seront ainsi mieux visibles.
Il dure 20 minutes environ. C'est un examen rapide !
Après l'examen, vous pourrez manger et boire normalement. Quelques petits saignements de faible abondance se produiront pendant quelques jours.
Les résultats : Le médecin vous donnera un premier commentaire. Il enverra son compte rendu définitif à votre médecin traitant dans les plus brefs délais. Celui-ci vous expliquera les résultats et vous donnera la conduite à tenir.


Ce n'est pas un examen très agréable .
La progression de l'endoscope est non douloureuse dans la majorité des cas grâce à la souplesse du tube. Parfois quelques douleurs comparables à celles des règles peuvent être ressenties mais elles sont passagères. Pour les stopper, des médicaments antalgiques vous seront prescrits.


Pour une hystéroscopie diagnostique, aucune préparation n'est nécessaire. Pas besoin d'être à jeun non plus : vous pouvez manger et boire normalement.

Apportez :

La lettre de votre médecin et vos ordonnances.
Votre carte d'assurée sociale.
Vos résultats de prise de sang.
Signalez :

Si vous êtes allergique.
Vos antécédents médicaux et chirurgicaux.
La date de vos dernières règles.


Ils sont peu nombreux et souvent sans gravité :

L'exploration utérine peut irriter la paroi et être responsable de petits saignements.
La complication la plus grave est l'infection de l'utérus mais elle reste exceptionnelle.
Si des douleurs ou de la fièvre apparaissent dans les jours suivants l'examen, consultez rapidement votre médecin.

Dr Sébastien Ronze